火灾事故发生后，国家消防救援局局长琼色，省长赵龙，常务副省长郭宁宁，省委常委、市委书记林宝金，市领导吴贤德、阮孝应、张定锋分别就做好善后处置和事故调查工作作出批示指示。省消防救援总队总队长高宁宇带领工作组到场指导事故救援、善后处置和事故调查等工作。省消防安全委员会对该起事故挂牌督办。

　　一、基本情况

　　（一）起火场所基本情况

　　福州道教屏山祖殿第一廨院（以下简称“廨院”），原址位于琼河村琼河路9号、11号。1996年6月，由廨院信众推选人员成立廨院管理委员会，负责廨院的日常事务。陈开明、陈明官分别于2009年3月、2019年11月担任廨院管理委员会主要负责人；廨院管理委员会成员均为廨院信众，日常工作属义务服务。廨院主要供奉斗战胜佛、观世音菩萨、临水夫人等神祇，属民间信仰活动场所。

　　2009年初，廨院原址因琼河村旧屋区改造项目被拆迁，并开展新址（琼河村2-1号）建设。建设期间，被温泉街道城管中队制止，并对违法建筑实施拆除。之后，于2009年5月再次进行违法建设，建成廨院现址的主体建筑，并作为廨院使用至今。2015年12月至2016年8月，该建筑建设门楼（包含山门及斗拱挑檐）。2017年10月，搭建内院的钢架玻璃顶棚。该建筑主体建设及改扩建工程未经相关部门审批，建筑无产权证，属违法建筑。

　　（二）起火建筑基本情况

　　起火建筑位于福州市鼓楼区温泉街道琼河村2-1号，建筑坐西朝东，共2层，高约8米，占地面积约260平方米，建筑面积约560平方米，为钢筋混凝土框架结构（见图1）。建筑东侧外墙采用木质斗拱挑檐装饰。建筑东侧搭建围墙形成一处面积约30平方米的内院，内院上方搭建钢架玻璃屋顶，建筑出入口位于南侧。

　　建筑一层设有大殿、厨房、杂物间、香炉、供桌等（见图2）；二层设有办公室（含休闲功能）、佛堂（见图3）。建筑西南侧设有一部楼梯，楼梯经过一层、二层通至屋面，一层楼梯口与厨房过道相连通。

　　图1：起火建筑概貌

　　图2：建筑一层平面图

　　图3：建筑二层平面图

　　四、事故原因

　　（一）起火原因

　　综合调查询问、现场勘验、视频分析、检验鉴定等情况，认定本起火灾起火时间为2023年7月12日15时44分许，起火点为起火建筑一层大殿入口南侧区域木桌上，起火原因为祭祀用火不慎引发火灾。

　　1.起火点的认定。通过提取分析起火场所监控视频，建筑一层大殿入口南侧区域木桌上最先起火（图4）；经过现场勘验，火灾痕迹呈现由该区域木桌向四周蔓延扩大特征。综合分析，起火点位于一层大殿入口南侧区域木桌上（图5）。

　　图4：视频分析比对情况

　　图5：一层南侧出入口燃烧蔓延痕迹

　　2.起火原因的认定。

　　（1）排除放火引发火灾。根据视频分析、证人证言，排除外来人员进入内部的可能。同时，经公安机关侦查，排除人为放火。

　　（2）排除电气线路故障引发火灾。对起火部位的电气线路进行勘验，未发现断路、断点等故障痕迹。将该区域的电气线路委托福建省分析测试中心科正司法鉴定所进行检验，根据鉴定意见（鉴定意见书文号：闽测科鉴字[2023]第116号），未检验出相关的电气故障痕迹。据此，排除电气线路故障引发火灾的可能。

　　（3）认定祭祀用火不慎引发火灾。通过提取分析起火场所监控视频，分析视频中起火点火势发展过程，比对起火点蜡烛及火焰的位置和高度变化。同时，委托福建科鉴司法鉴定所对提取的视频进行了分析（视频分析鉴定意见书文号：闽科鉴司鉴所[2023]像鉴字第086号）。经分析鉴定，起火前起火点木桌上放有蜡烛，处于点燃状态，蜡烛周围还放有香烛、纸张、塑料包装等可燃物，15时44分许，蜡烛引燃周边可燃物引发火灾。

　　（二）造成人员死亡的原因

　　一是明火引燃木桌上的可燃物，火势迅速扩大，引燃场所内存放的大量纸钱、香烛等祭祀用品及木质装修装饰构件；该场所火灾荷载大，火势迅速蔓延至建筑外立面木质挑檐，形成立体燃烧。二是起火建筑一层与二层之间仅通过一部室内敞开楼梯相连，火灾产生的高温烟气通过疏散楼梯蔓延至二层，封堵逃生通道，人员逃生困难。

　　（三）事故暴露出的问题

　　一是廨院主体管理责任严重缺失，导致火灾发生。廨院由其管理委员会负责日常管理，管理人员由信众推选组成，多为老人，缺乏消防安全意识，管理能力水平低。廨院内部安全管理混乱，特别是祭祀明火管理长期缺位，未建立燃香、燃烛等管理制度。未严格落实“明火不进殿”的要求，存在违规在殿内使用明火、燃香燃烛等情形；长期将用于燃香的蜡烛置于大殿门口南侧木桌上，未采取相应防火隔离措施，导致蜡烛引燃桌面可燃物，引发火灾。

　　二是起火建筑违法建设，留下先天隐患。该违法建筑无正规审批手续，在建成后一直被作为民间信仰活动场所使用至今，长期得不到纠正。该场所未经过正规消防设计，安全条件差，违规使用了大量可燃装饰材料，造成火灾发生后快速蔓延扩大；未设置独立疏散通道，建筑内部办公（含休闲功能）、厨房等其他功能区域与祭祀活动区域无防火分隔，造成疏散逃生困难；消防设施不完善，除灭火器外，未设置配备消防应急照明灯、疏散指示标志等消防设施。

　　三是属地监管浮于表面，致使隐患长期存在。属地街道、社区对消防安全工作重视不够，对辖区民间信仰活动场所的安全管理存在死角和盲区空档，指导督促辖区民间信仰活动场所规范消防安全管理不力，开展消防安全检查不深入、走过场，在对起火场所的多次现场消防安全检查中，未发现和指出该场所祭祀用火管控缺失的问题，并及时督促整改；对起火建筑违法建设问题失察失管，未对起火建筑历史“两违”问题进行摸底核实，排查隐患工作存在缺失，致使该违法建筑长期存在。

　　四是行业监管存在盲区，隐患排查整治不力。对民间信仰活动场所缺少针对性的安全管理规章制度，对日常监管的权责、标准和要求不明确。民宗部门作为行业主管部门，未按照有关规定将该民间信仰活动场所纳入宗教领域重大消防安全风险隐患排查整治范畴，对镇街民间信仰活动场所管理工作指导不到位，以致起火场所的违规用火等隐患问题未被及时发现并纠正。鼓楼区、温泉街道两级城管部门作为“两违”查处的责任部门，对辖区“两违”查处整治工作存在盲区；消防、公安、民宗和属地街道、社区等部门（单位）在对民间信仰活动场所开展火灾隐患排查整治过程中，统筹形成监管合力不足。

　　六、事故整改和防范措施建议

　　（一）强化责任落实，全面依法履职尽责。

　　（二）全面举一反三，集中开展排查整治。

　　（三）加强风险研判，强化安全隐患治理。

　　（四）深度宣传教育，提升全民消防意识。

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原文地址：https://www.fuzhou.gov.cn/zwgk/zdlyxxgk/aqsc/sgdcjzj/202311/t20231122_4722405.htm